Wanneer is een ongeval een arbeidsongeval?

Het aantal arbeidsongevallen daalt in België al jaren, en niet geheel toevallig. Meer mensen hebben vandaag een ‘veiligere’ kantoorjob in plaats van een baan in risicovollere sectoren. Werkgevers en werknemers besteden bovendien steeds meer aandacht aan veiligheid. Voor ondernemingen hangt er zelfs een financiële wortel aan vast: bedrijven met meer arbeidsongevallen dan sectorgenoten, dienen vaak hogere premies aan hun verzekeraar te betalen.

Minder arbeidsongevallen, maar weigeringsgraad stijgt

Toch is er ook minder goed nieuws: niet iedereen die een ongeval aangeeft, ziet dat ongeval erkend als arbeidsongeval. In 2021 werden maar liefst 14,6% van alle aanvragen afgewezen, een absoluut record. Ook in de publieke sector neemt de weigeringsgraad met de jaren toe.

Dat er meer dan vroeger aanvragen worden geweigerd, is volgens de beroepsvereniging van de verzekeringssector Assuralia vooral te wijten aan de evolutie van het soort ongevallen. “In de jaren 1980 waren veel meer werkplaatsongevallen gelinkt aan handarbeid. Dat zijn de meest eenvoudige ongevallen die zelden betwist worden. Tegenwoordig krijgen verzekeraars meer en meer aangiftes in het kader van telewerk, of ongevallen waar het bewijsvraagstuk niet eenvoudig op te lossen is. Denk bijvoorbeeld aan vrij banale bewegingen op kantoor, die bijvoorbeeld tot rugpijn leiden”, duidt Peter Wiels, woordvoerder van Assuralia.

De verzekeringskoepel verwijst daarnaast ook naar de toename van het verkeer, en stijging van het aantal arbeidswegongevallen. “Als met je elektrische fiets valt, is de bewijsvoering veel moeilijker. Er is bijvoorbeeld niet altijd een getuige. Niet dat dit een voorwaarde is, maar zonder getuige is de analyse van de aangifte moeilijker”, geeft Peter Wiels aan.

De toenemende weigeringsgraad werpt echter ook vragen op. Uit de gegevens van Fedris, het federaal agentschap voor beroepsrisico's, blijkt dat in de afgelopen drie jaar ruim 10% van de weigeringen onterecht was. Bij ongevallen met blijvende letsels ligt dit percentage onterechte weigeringen nog hoger. Daarom zijn er plannen om de controledienst van Fedris meer slagkracht geven.

Wat is een arbeidsongeval?

Om als slachtoffer van een arbeidsongeval te worden erkend, zijn er drie voorwaarden:

• Een plotseling voorval is de oorzaak van het ongeval.
• Het ongeval veroorzaakt een letsel als gevolg van het uitgevoerde werk. Dat kan een lichamelijk letsel zijn (bijvoorbeeld een verzwikking, breuk, brandwonde), of een mentaal letsel (bijvoorbeeld een zenuwinzinking).
• Het ongeval gebeurt tijdens en door de uitvoering van de arbeidsovereenkomst, dus wanneer de werkgever “zijn gezag kan uitoefenen”. Bepaalde ongevallen tijdens rustpauzes of bedrijfsfeesten kunnen dus ook erkend worden.

Voldoe je aan deze drie voorwaarden, dan kan de verzekeraar nog altijd je claim weerleggen. Stel dat je je een tijd niet zo lekker voelt (hartkloppingen, buikpijn, hoofdpijn, …) en je uiteindelijk een hartaanval krijgt op het werk, dan hoeft dat niet meteen een arbeidsongeval te zijn. Maar als aan die hartaanval een plotselinge gebeurtenis is voorafgegaan (bijvoorbeeld een heftige discussie op het werk) dan kan dat hartfalen toch erkend worden als arbeidsongeval.

Goed om te weten: een werkgever is verplicht om arbeidsongevallen aan te geven bij zijn verzekeraar. Uitzondering zijn lichte ongevallen. Die hoeven enkel bijgehouden te worden in een register. Bij een licht ongeval is er geen sprake van loonverlies of arbeidsongeschiktheid. De werknemer kan ter plekke verzorgd worden en er is geen tussenkomst van een arts nodig.

Is een verkeersongeval op weg of van het werk ook een arbeidsongeval?

Om als slachtoffer van een ‘arbeidswegongeval’ erkend te worden, moet je naast een plotselinge gebeurtenis en een letsel bewijzen dat het ongeval zich voordeed op je ‘normale traject’. Dat is de weg die je aflegt tussen je verblijfplaats en je arbeidsplaats. Ongeveer 16% van de arbeidsongevallen doet zich voor van en naar het werk (21% in de publieke sector).

Als je dit traject onderbreekt of een omweg maakt, dan kan het toch nog als normaal worden beschouwd. Maar je moet dit wel kunnen staven. Als je een omweg maakt door een file, even bij de supermarkt stopt, of als je onderweg je kind van school haalt, dan valt dat nog steeds binnen het normale traject. Ga je na het werk eerst naar het shoppingcentrum om nieuwe kleren te kopen, bezoek je nadien een vriendin voor een kop koffie en heb je daarna een ongeval op weg naar huis, dan is de kans veel groter dat de verzekeraar niet zal tussenkomen.

Wat met thuiswerk?

Werknemers zijn via de verplichte arbeidsongevallenverzekering van hun werkgever verzekerd tegen arbeidsongevallen tijdens en door de uitvoering van de arbeidsovereenkomst. Deze bescherming geldt niet alleen op de werkvloer of op kantoor, maar ook elders (thuis, op een coworking locatie …). De bescherming geldt zowel voor structureel als occasioneel thuiswerk (je werkt bijvoorbeeld uitzonderlijk thuis omdat het sneeuwt en de wegen spiegelglad zijn).

Een arbeidsongeval thuis kan echter complexer zijn, omdat er niet altijd getuigen zijn en de grens tussen privé en werk soms dun is. De hamvraag zal vaak zijn: was je op het moment van het ongeval aan het werk? Terwijl je op kantoor misschien van 9 tot 17u werkt, is het best mogelijk dat je thuis al om 7u aan de slag bent of om 21u nog aan het werk bent. Daarom is het heel belangrijk om hierover op voorhand duidelijke afspraken te hebben met je werkgever.

Daarnaast speelt ook de aard van het ongeval een rol. Struikel je over de kabel van je laptop? Of mors je thuis een kop hete koffie aan je bureau? Dan is er wellicht weinig discussie. Sla je tijdens je werkuren de deur van de wasmachine dicht terwijl er nog een vinger tussenzit? Dan zal de verzekeraar niet tussenkomen (tenzij de was doen deel is van je takenpakket).

Goed om weten: sinds enkele jaren is ook het traject van je woning naar de kinderopvang of school verzekerd als je thuiswerkt. Ook voor ongevallen op weg naar de plek waar je je lunch eet of koopt geniet je deze bescherming. Deze trajecten zijn dus gelijkgesteld met de arbeidsweg en vallen onder de arbeidsongevallenverzekering.

Wat betaalt de verzekering bij een arbeidsongeval?

Werkgevers zijn in België verplicht om een arbeidsongevallenverzekering te hebben voor hun werknemers. De vergoedingen die je kan krijgen zijn bij wet vastgelegd. Als je tijdelijk arbeidsongeschikt bent, krijg je een vergoeding voor die volledige tijdelijke arbeidsongeschiktheid. Kan je bijvoorbeeld na een paar maanden weer deeltijds aan de slag, dan krijg je een tussenkomst voor gedeeltelijke tijdelijke arbeidsongeschiktheid. Deze vergoedingen compenseren het verlies van loon of het feit dat je op de arbeidsmarkt minder concurrentieel bent geworden. Heeft het arbeidsongeval blijvende gevolgen? Dan krijg je een vergoeding voor blijvende arbeidsongeschiktheid.

De arbeidsongevallenverzekering dekt ook de terugbetaling van medische kosten, medicatie, protheses, hospitalisatiekosten en verplaatsingen (bijvoorbeeld als je naar de kinesist moet). Ben je na het arbeidsongeval afhankelijk van de hulp van derden? Dan kan je ook een bijkomende vergoeding ontvangen.

Let wel: het jaarloon dat de basis vormt om de vergoedingen te berekenen, is beperkt tot een wettelijk bepaald plafond. Voor 2023 bedraagt het maximumbasisloon 53.087 euro. Heb je een hoog loon, dan kan het dus best zijn dat je een stuk minder ontvangt. Werkgevers kunnen een extra dekking afsluiten voor het loongedeelte dat het plafond overschrijdt, maar dat is niet verplicht.

Wat als het ongeval niet als een arbeidsongeval wordt beschouwd?

Als de verzekeraar twijfels heeft over je arbeidsongeval, kan ze een onderzoek doen en je een medisch onderzoek opleggen. In dat geval betaalt je werkgever je volledige loon verder tijdens de eerste 30 dagen. Als de verzekeringsonderneming na die 30 dagen nog steeds geen beslissing heeft genomen, is het je ziekenfonds dat je vergoedt.

Weigert de verzekeringsonderneming om je arbeidsongeval te erkennen, dan kan je Fedris verzoeken om de oorzaken en omstandigheden van het ongeval te onderzoeken. Het brengt jou, de verzekeringsonderneming en je ziekenfonds vervolgens op de hoogte van zijn bevindingen.

Vindt Fedris dat je arbeidsongeval onterecht werd geweigerd door de verzekeraar, dan kan Fedris in samenspraak met jou het dossier voor de arbeidsrechtbank brengen. Ook jij kan de zaak voorleggen aan de arbeidsrechtbank als je niet akkoord gaat met de beslissing van de verzekeringsonderneming en/of Fedris. Je moet de zaak binnen de 3 jaar betwisten voor de arbeidsrechtbank. In afwachting van een finale beslissing kan je je tot je ziekenfonds wenden voor een tussenkomst.